姓名
*此欄位必填
性別
請選擇
男
女
*此欄位必填
生日
年
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
*此欄位必填
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
*此欄位必填
日
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
*此欄位必填
電話
*此欄位必填
電話號碼格式有誤
居住地
請選擇
台北市
宜蘭縣
基隆市
新北市
苗栗縣
桃園縣
新竹市
新竹縣
台中市
南投縣
彰化縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
金門縣
高雄市
澎湖縣
台東縣
花蓮縣
屏東縣
*此欄位必填
*此欄位必填
*此欄位必填
E-mail
*此欄位必填
E-mail格式有誤
再次確認 E-mail
*此欄位必填
Email 資料不一致
輸入產品序號 (含英文字母及中線符號)
*此欄位必填
序號有誤
輸入發票號碼 (含英文字母)
*此欄位必填
購買地點
*此欄位必填
請詳細寫出店名，例：曜越專賣店西門店、良興市民店等